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[이용교의 복지상식]건강보험 진료비 ‘본인부담금상한액’ 조정된다
이용교 ewelfare@hanmail.n
기사 게재일 : 2018-01-12 06:05:01

 우리나라 건강보험은 2013년부터 진료비 ‘본인부담금상한제’를 적용하고 있다. 건강보험에 가입한 개인과 그 가족은 진료비의 일정한 비율만 지불하고 요양급여 등을 받을 수 있다. 일반적으로 외래로 진료를 받을 때에는 이용자가 의원 진료비의 30%를 부담하고, 병원과 종합병원은 각각 40%, 50%를 부담하며, 입원은 요양취급기관의 종류에 상관없이 20%를 부담한다.

 전체 진료비 중에는 건강보험이 적용되는 것과 그렇지 않는 것이 있는데, 진료를 받은 사람은 건강보험으로 처리되는 급여만 일정한 비율을 부담하고, 나머지 진료비는 전액 부담해야 한다.

 건강보험에서 진료비의 일정한 비율이 처리되더라도 본인부담금이 너무 많으면 진료를 꺼리거나 진료를 받을 때 경제적 부담을 느낄 수 있다. 이에 국가는 고액·중증질환자의 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우에 건강보험공단이 부담하는 ‘본인부담금상한제’를 시행한다.
 
▶본인부담금상한액, 소득분위별로 다르다

 본인부담금상한액은 소득분위별로 다르다. 소득 10분위를 기준으로 낮은 사람은 본인부담금이 연간 80만 원만 넘으면 나머지 금액은 모두 보험으로 처리되고, 소득분위가 높아질수록 본인부담상한액이 높아진다.

 2013년에는 3단계로 소득 5분위 이하는 본인부담상한액이 200만 원, 6-8분위는 300만 원, 9-10분위는 400만 원이었다. 2014년에는 7단계로 세분되어서 1분위 120만 원, 2-3분위 150만 원, 4-5분위 200만 원, 6-7분위 250만 원으로 낮추고, 8분위 300만 원, 9분위 400만 원, 10분위 500만 원으로 증액되었다. 2015년, 2016년, 2017년에는 전년도 소비자물가수준 상승률만큼 증액되었다.

 2018년부터는 소득 하위 50%는 본인부담상한액을 크게 낮추고, 상위 50%는 물가수준 상승률만큼만 인상하기로 했다. 소득이 가장 낮은 1분위는 본인부담상한액이 2017년 122만 원에서 2018년 80만 원으로, 2~3분위는 153만 원에서 100만 원, 4~5분위는 205만 원에서 150만 원으로 낮아진다. 하위 50%의 본인부담금은 대폭 낮아지지만, 상위 50%의 부담은 거의 늘지 않는다. 2017년 기준(6-7분위 256만 원, 8분위 308만 원, 9분위 411만 원, 10분위 514만 원)에 소비자물가지수 변동율을 적용하여 2018년 기준이 정해질 것이다.
 
▶본인부담금상한제, 건강보험 보장성 높인다

 본인부담금상한제로 인하여 소득이 높은 사람도 연간 건강보험으로 처리되는 진료비가 514만 원을 넘으면 본인부담금이 면제된다. 소득 하위 50%의 본인부담금상한액이 인하되어 상한액을 초과하는 진료비는 건강보험공단에서 처리되기에 환자와 가족의 부담이 그만큼 줄어든다.

 본인부담금상한제를 2017년에 비교하여 하위 50%는 대폭 인하한 것은 건강보험의 보장성을 높이기 위한 조치이다. 고소득층은 진료비의 본인부담금이 그리 큰 부담이 되지 않지만, 저소득층은 진료비 본인부담상한액이 연소득의 10% 이상이기에 고액의 진료를 망설이게 된다. 2017년의 경우 소득하위 10% 가구의 연소득 대비 본인부담상한액의 비율은 19.8%이었다. 고액 진료비를 내야 하는 의료행위는 건강보험이 적용되는 비급여항목이 적지 않고, 간병비, 치료를 받느라 돈을 벌지 못한 것 등을 고려하면 부담은 크게 늘어나기에 본인부담금상한액을 낮추는 것은 바람직한 조치였다.

 보건복지부는 2018년 본인부담금상한제의 조정으로 소득하위 50%는 연간 40~50만 원의 의료비가 줄고, 한 해 동안 약 34만 명이 추가로 혜택을 받게 될 것으로 예측했다.
 
▶본인부담금상한제 지급 방법과 절차는?

 본인부담금상한제는 사전급여와 사후환급으로 시행된다. 사전급여는 병원 등 요양취급기관이 환자의 연간 진료비 총액을 쉽게 알 때에 시행하는 방식이다. 어떤 환자가 동일 요양기관의 연간(매년 1월1일부터 12월31일까지) 입원 본인담액이 최고상한액(2017년 기준 514만 원)을 초과할 경우 요양기관에서 건강보험공단에 청구한다. 어떤 환자가 특정 병원에 입원해서 그 입원비가 최고상한액을 넘으면 그 금액을 건강보험공단에 청구한다는 뜻이다.

 환자가 여러 요양취급기관을 이용한 경우에는 특정 기관이 그 환자가 얼마만큼의 본인부담금을 냈는지를 알 수 없기에 사후환급을 활용한다. 사후환급은 상한액기준보험료 결정 전·후로 지급된다. 상한액기준보험료(개인별 연평균보험료)와 관련 지역가입자는 세대, 직장가입자 및 피부양자는 가입자 보험료(다음연도 4월에 정산된 확정보험료)를 기준으로 한다.

 보험료가 결정되기 이전에는 개인별로 누적 본인부담금이 최고상한액을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산해 지급하고, 보험료 결정 이후에는 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산해 초과금액에 대해서 지급한다. 사후환급은 소득분위별로 환급금액을 획정해야 하기에 상당한 시일이 걸린다.
 
▶본인부담금상한제, 노인장기요양보험에도 도입해야

 본인부담금상한제는 건강보험에만 적용되고 노인장기요양보험에는 적용되지 않아서 노인환자가 요양병원을 오남용하는 경우가 많다. 일상생활에 다소 어려움이 있는 노인이 요양병원에 입원하려면 제한없이 입원할 수 있지만, 요양시설에 입소하려면 반드시 사전에 요양등급판정을 받아야 한다.

 요양병원은 연간 진료비가 소득분위에 따라 80만원에서 514만원을 넘으면 모두 보험처리 되지만, 요양시설은 본인부담금상한제가 전혀 없어서 본인부담금이 훨씬 많다. 더욱이 요양병원에서 식비는 건강보험수가에 포함되어 있지만, 요양시설에서 식비와 간식비는 요양보험수가에 포함되지 않아 전액 이용자가 부담해야 한다. 이러한 불평등으로 인하여 요양시설을 이용하는 것이 적절한 노인이 요양병원으로 몰리고, 입원이 불필요한 노인조차 요양병원에 입원하는 경우가 적지 않다. 이 문제를 해결하기 위해서 노인장기요양보험에도 본인부담금상한제를 도입해야 한다.

 현재 정부는 요양병원의 경우 사회적 입원에 대한 대책 차원에서 입원 일수가 120일 이하면 2018년 상한액을 적용하고, 입원 일수가 120일을 초과해 장기 입원한 경우 2017년 상한액을 적용한다. 이러한 조치는 임시방편이고 노인장기요양보험에도 본인부담금상한제를 도입하여 요양병원에 불필요한 입원을 막아야 할 것이다.
 
▶노인이 의원급 외래 진료 받을 때 본인부담 낮다

 정부는 국민건강보험법 시행규칙을 개정하여 65세 이상 환자가 의원급 외래 진료를 받을 경우 본인부담금을 완화시켰다. 2017년까지 노인이 의원을 외래로 이용하여 총진료비가 1만5000원 이하에서는 1500원을 정액으로 내고, 1만5000원을 초과하면 진료비의 30%를 부담했다. 2018년에는 노인 진료비가 1만5000원 이하이면 본인이 1500원을 정액으로 내고, 1만5000원 초과에서 2만 원 이하는 진료비의 10%, 2만 원 초과에서 2만5000원 이하는 진료비의 20%, 그리고 2만5000원 초과는 30%를 낸다. 과거 진료비가 낮을 때에는 1만5000원이 기준이 되었지만, 진료비가 매년 꾸준히 올라 1만5000원에서 조금만 올라도 환자의 본인부담금이 1500원에서 4500원 이상이었던 것을 단계별로 조정했다. 이러한 조정은 노인환자의 부담을 줄여 가까운 의원의 이용을 장려하기 위한 조치이다. 2018년에 바뀐 건강보험 진료비 본인부담금상한제와 노인외래진료비 경감제도를 잘 활용하기 바란다.
참고=국민건강보험공단 http://www.nhis.or.kr

이용교 ewelfare@hanmail.net
<광주대학교 교수, 복지평론가>

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