▶희귀(난치) 질환, 선별급여가 적용된다
진료행위에 대한 국민건강보험의 수가는 표준화되어 있다. 환자의 수가 적고 진료행위가 별로 이루어지지 않는 분야는 건강보험이 적용되지 않을 수도 있다. 환자의 수가 적고 치료하기 어려운 희귀(난치)질환이 대표적이었다. 이러한 질병은 건강보험 수가가 적용되지 않기에 환자는 일반수가로 높은 진료비를 부담할 수밖에 없었다. 일반수가는 병원마다 차이가 있고, 대체로 건강보험 수가의 150% 내외이다.
경제적으로 부담을 느끼는 시민은 암·뇌질환·심장병·희귀(난치)질환 등을 대비하여 ‘암보험’이나 ‘실손 의료보험’에 가입하는 등 자구책을 세우고 있다. 이 때문에 시민은 매월 국민건강보험료를 내고 별도로 ‘민간 의료보험’에 가입하여 이중의 부담을 지고 있다.
이러한 문제를 해결하기 위해 국가는 암·뇌질환·심장병·희귀(난치)질환 등 이른바 ‘4대 중증 질환’에 ‘선별급여’를 처음 도입했다. 4대 질환의 수술·검사나 치료용 재료 중 건보가 적용되지 않았던 50가지를 골라 ‘선별적으로 건강보험급여’(선별 건보)로 전환했다. 복지부는 2016년 7월 이후엔 다른 질환의 검사 세 가지를 포함했고, 앞으로 다른 질환으로 더 확대해 나갈 예정이다.
일반적으로 선별 건보가 되면 비보험 진료일 때에 비해 진료 수가가 낮아진다. 비보험 진료는 의료기관이 임의로 가격을 정하여 병원마다 가격이 다르고 쉽게 오른다. 그러나 선별 건보가 되면 정부가 일반수가의 50~70% 선으로 진료 수가를 낮춘다. 진료행위에 대해 건강보험이 적용되면 매년 보험수가가 정해지지만, 일반수가는 통제밖에 있기 때문이다.
▶선별 건보, 일부 진료에만 적용된다
선별 건보는 국민건강보험법에 명시되어 있는 ‘선별급여’를 말한다. ‘선별급여’는 건강보험법상 “요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실해 그 검증을 위해 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령이 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정해 실시할 수 있다”에 근거한다. 선별급여는 건강보험에서 일부만 지원하기에 본인부담상한제 적용에서 배제되고, 관련 전문가들로 구성된 급여평가위원회 평가와 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 보험급여를 고시하게 된다.
모든 질병은 원인이 다양하고 그 치료방법도 다양하다. 하지만, 의료계는 특정 질병에 대한 치료에 대해 대체적인 합의가 있다. 의료계에서 합의한 치료방법은 국민건강보험법령에 의거하여 보험급여로 포함된다. 그런데, 시간이 갈수록 치료방법이 새롭게 등장하기에 치료에 필수적인 의료와 비필수적인 의료가 혼재되고, 비필수적 의료는 아직 보험수가가 적용되지 않아 환자의 부담이 커진다. 환자는 필수적 의료와 비필수적 의료를 판단하기 어렵고, 병의원을 운영하는 사람은 일반수가를 적용받는 비필수 의료행위를 할 때 더 많은 수익을 얻을 수 있어 그 방법을 권장할 수도 있다.
따라서 그동안 건강보험이 적용되지 않던 비보험 진료 중에서 비용 대비 효과가 높지는 않지만 필요성은 어느 정도 인정되는 분야부터 ‘선별급여’를 적용하고 있다. 가격 대비 성능인 ‘가성비’가 다소 떨어지지만 ‘치료 가능성이 상대적으로 높은’ 환자는 50%를, 이보다 낮으면 80%를 환자가 낸다. 국민건강보험공단은 향후 3년 정도 선별급여를 시행해 본 뒤 치료 효과나 환자 편익이 높으면 20%만 부담하는 필수 건보로 전환할 계획이다.
2016년 11월 기준 선별급여 등재 현황을 보면 의료행위 18항목(뇌자기파 지도화 검사, F-18 플루오리드 뼈 양전자단층찰영 등), 의료행위+치료재료 11항목(캡슐내시경 검사, 유방재건술), 치료재료 18항목(혈관 중재적 시술 후 지혈용, 수술 후 유착방지용) 등 47항목이다. 정부는 10%가 넘는 비급여를 2016년까지 필수급여(95.7%)와 선별급여(3.6%)를 통해 0.7%까지 낮출 계획이다. 필수적 의료는 모두 급여화하고 비필수적인 의료는 치료효과와 사회적 수요를 고려해 선별급여로 지정하여 국민의 의료비 부담을 줄이려는 것이다.
▶선별급여로 환자의 부담이 확 준다
선별급여는 질병의 치료에 도움을 주고 삶의 질을 높여주기도 한다. 여성 중에는 자궁경부암, 유방암, 갑상선암에 걸린 사람이 적지 않다. 유방암의 치료는 완치율은 높지만 유방을 절제하고 도려내는 경우도 있기에 흔적을 남기기 쉽다. 이 때문에 유방암 수술을 한 여성들은 수치심 때문에 대중탕에도 가지 못한다는 경우가 적지 않았다.
유방암으로 절제수술을 받은 뒤 재건수술을 받으면 되는데 1500만원이 넘는 비용으로 엄두도 못내는 경우가 적지 않았다. 유방 재건수술은 2015년부터 선별 건보가 적용되어 400만원 수준으로 낮아졌다. 재건수술을 받은 한 여성은 “수술 전엔 노출을 해야 하는 찜질방 모임 등에 갈 엄두를 못 냈지만 지금은 위축되거나 우울하지 않다”고 말했다. 선별 건보가 적용되면서 재건 수술 환자가 크게 증가했다. 한 성형외과 의사는 “5~6년 전엔 유방 절제 환자의 6% 정도만 재건수술을 했지만 현재 2~3배 늘어 15~20%가 선택한다”고 말했다.
한편, 한 뇌성마비 환자는 2016년에 대학병원에서 척수강에 약물주입펌프를 심었다. 예전이라면 1587만원을 내야 했는데 선별 건보가 적용돼 절반만 냈다. 병원 관계자는 “펌프를 심으면 기존 약에 비해 100~300배 효과가 있다”고 말했다. 심장 판막 질환과 부정맥이 있던 환자는 대변이 검고 피가 나와 위·대장 내시경 검사, 복부CT 검사를 받았지만 이상을 발견하지 못했다. 이후 알약처럼 생긴 캡슐내시경 검사를 해 혈관기형을 확인했다. 종전엔 이 검사비가 130만원이었지만 선별 건보가 적용돼 약 43만원으로 받을 수 있었다.
▶비급여 항목을 확 줄여야 한다
국민건강보험의 비급여 항목을 줄이고 ‘지정진료’ 등의 폐단을 없애야 국민의 의료비를 줄일 수 있다. 많은 환자들이 고액의 진료비를 내는 이유는 건강보험에 적용되는 진료항목도 “특진”으로 알려진 ‘지정진료’를 받으면 건강보험이 적용되지 않아 본인부담금이 커지기 때문이다.
대형병원일수록 지정진료를 통해 수익을 창출한다. 환자가 대형병원에서 수술 등을 받으려면 사실상 선택의 여지가 없이 지정진료를 신청하는 경우가 많다. 건강보험이 적용되는 수술이라도 환자는 지정진료를 신청하지 않을 수 없는 구조적 요인이 있다. 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해서는 건강보험의 적용율을 높이고 지정진료의 요건을 매우 까다롭게 하여 지정진료를 신청하지 않아도 적정한 의료를 받을 수 있도록 구조개혁을 해야 한다.
건강은 건강할 때 지키고 질병이 걸려 수술 등 치료가 불가피한 경우에는 해당 진료행위가 건강보험이 적용되는지 여부를 잘 살펴보아야 한다.
참고=국민건강보험공단 http://www.nhis.or.kr
이용교 ewelfare@hanmail.net
<광주대 교수·복지평론가>